Αποθεραπεία - Αποκατάσταση (Κ.Α.Α.) κλειστής νοσηλείας

Πληροφορίες για την περίθαλψη στα Κέντρα Αποθεραπείας -Αποκατάστασης Κλειστής Νοσηλείας

Στους δικαιούχους του Οργανισμού που έχουν ανάγκη νοσηλείας για υπηρεσίες φυσικής αποκατάστασης και αποθεραπείας παρέχεται περίθαλψη σε Κέντρα Αποθεραπείας -Αποκατάστασης Κλειστής Νοσηλείας, Δημόσια και Ιδιωτικά, εφεξής ΚΑΑ-ΚΝ. Η εισαγωγή σε ΚΑΑ-ΚΝ, αποτελεί συνέχιση θεραπείας, γίνεται μόνο έπειτα από νοσηλεία σε δημόσιο νοσοκομείο ή ιδιωτική κλινική ή ιδιωτικό θεραπευτήριο, μετά την έξοδο από το νοσοκομείο ή την κλινική.

Ο ΕΟΠΥΥ αποζημιώνει νοσηλεία σε ΚΑΑ-ΚΝ, για τα ακόλουθα νοσήματα:

- Οξύ Α.Ε.Ε (αιμορραγικό /ισχαιμικό) με τεκμηριωμένη νευροκινητική βλάβη (κατά κωδικό νόσου),

- Ανοξική-Ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια,

- Χειρουργικές επεμβάσεις εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού,

- Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ή κακώσεις νωτιαίου μυελού,

- Οξεία διάχυτη εγκεφαλομυελίτιδα,

- Λοίμωξη ΚΝΣ με νευροκινητικά προβλήματα,

- Οξεία μυελίτιδα/μυελοπάθεια,

- Οξεία πολυνευροπάθεια (GuillainBarré, τοξικές πο-λυνευροπάθειες από κάθε αιτία),

- Υποτροπή πολλαπλής σκλήρυνσης ή χρόνιας φλεγμονώδους πολυνευροπάθειας κατά την εκδήλωση πρόσφατων νευρολογικών ελλειμμάτων που αντιμετωπίστηκαν με λήψη κορτικοστεροειδών και προκαλούν αδυναμία ορθοστάτησης και βάδισης σε ασθενείς που ήταν περιπατητικοί έστω με υποστήριξη πριν την πρόσφατη υποτροπή,

- Μυοπάθειες-μυασθένειες κάθε αιτιολογίας,

- Πολυτραυματίες με αδυναμία ορθοστάτησης και βάδισης,

- Ασθενείς με αστάθεια πυελικού δακτυλίου και ασθενείς με κατάγματα δύο άκρων με αδυναμία ορθοστάτησης και βάδισης,

- Αρθροπλαστική κατά Girdlestone,

- Μείζονες ορθοπαιδικές χειρουργικές επεμβάσεις με αποδεδειγμένη αδυναμία ορθοστάτησης και βάδισης που βεβαιώνει ο θεράπων ιατρός που διενήργησε την χειρουργική επέμβαση, έπειτα από τη μέση διάρκεια νοσηλείας του Κ.Ε.Ν. που έχει επιλεγεί για τη νοσηλεία.

- Αναθεώρηση αρθροπλαστικής, περιπροθετικά κατάγματα,

- Ακρωτηριασμούς άνω ή/και κάτω άκρων. Νοσηλεία σε ΚΑΑ, δικαιούνται οι πάσχοντες από τα νοσήματα που περιλαμβάνονται στον προαναφερθέντα κατάλογο και μόνο εφόσον προκαλούν:

Βαριά ημιπάρεση, βαρειά ημιπληγία, πλήρη ή ατελή τετραπληγία, παραπληγία ή έκπτωση επιπέδου συνείδησης που καθιστούν αδύνατη την ορθοστάτηση και τη βάδιση και υπάρχει προσδόκιμο βελτίωσης το οποίο πρέπει να αναφέρεται στην γνωμάτευση.

Δεν παραπέμπονται σε ΚΑΑ κλειστής νοσηλείας, ασθενείς του παραπάνω καταλόγου που εμφανίζουν ως αιτία εισαγωγής μόνο αισθητικά ή προμηκικά ή γνωσιακά ή σφιγκτηριακά ή ήπια κινητικά ελλείμματα ή διαταραχές λόγου ή πάρεση ή παραπληγία κάτω άκρων ή πάσχουν από άνοια εκφυλιστικού τύπου τελικού σταδίου ή εμφανίζουν άλλη χρόνια νόσο κατά το π.δ. 383/2002 (Α' 332). Αυτές οι καταστάσεις πρέπει να αναφέρονται στην γνωμάτευση του ιατρού.

Σε κάθε περίπτωση που απαιτείται εισαγωγή σε ΚΑΑ-Κ.Ν. νοσηλευόμενου ασθενούς, υποβάλλεται ηλεκτρονικά αίτημα προς το αρμόδιο όργανο του ΕΟΠΥΥ προς έγκριση, στο οποίο επισυνάπτεται συμπληρωμένο από το θεράποντα ιατρό, σχετικό ειδικό έντυπο.

Σε περιπτώσεις νοσηλευομένων ασθενών με βαριά νοσήματα που προκαλούν πρόσφατα εγκατεστημένα κινητικά ελλείμματα με αδυναμία ορθοστάτησης και δεν περιλαμβάνονται στον παραπάνω κατάλογο, δύναται να υποβάλλεται από τον θεράποντα ιατρό παρόμοιο αίτημα προς το αρμόδιο ελεγκτικό όργανο του ΕΟΠΥΥ

Η ίδια διαδικασία θα τηρείται υποχρεωτικά για αιτήματα ασθενών που ήταν μη περιπατητικοί (έστω και με υποστήριξη) πριν από την επέλευση του νοσήματος για το οποίο νοσηλεύθηκαν και που προκάλεσε τα ελλείμματα για τα οποία απαιτείται πρόγραμμα αποκατάστασης.

Ο μέγιστος αρχικός χρόνος παραμονής, διαφορετικά οριζόμενος ανά κατηγορία πάθησης, δεν μπορεί να υπερβαίνει τους δύο μήνες. Για παράταση νοσηλείας υποβάλλεται νέο αίτημα με συμπλήρωση ειδικού εντύπου από τον θεράποντα ιατρό του ΚΑΑ με διαδικασία που ορίζεται κατωτέρω.

Θεράπων ιατρός του ΚΑΑ λογίζεται ο επιστημονικός υπεύθυνος ιατρός φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης.

Παρατάσεις νοσηλείας στο Κ.Α.Α. έχουν μέγιστη διάρκεια δύο μηνών και δίδονται κατόπιν έγκαιρου αιτήματος που υποβάλλεται στο Ανώτατο Υγειονομικό Συμβούλιο ή άλλο αρμόδιο ελεγκτικό όργανο και σε καμία περίπτωση η συνολική διάρκεια παραμονής του ασθενούς δεν μπορεί να υπερβαίνει τους έξι (6) μήνες.

Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, νοσηλεία πέραν των έξι (6) μηνών αποζημιώνεται μόνο έπειτα από αίτημα του θεράποντος ιατρού του ΚΑΑ όπου νοσηλεύεται ο ασθενής, επαρκώς τεκμηριωμένο και έγκριση του Α.Υ.Σ. ειδικά αιτιολογημένη, η οποία θα ανανεώνεται ανά τρίμηνο και συνολικά έως έξι (6) μήνες. Πέραν αυτού του χρόνου ο ασθενής πρέπει να συνεχίσει να νοσηλεύεται σε κλινική χρονιών παθήσεων ή να παραμείνει νοσηλευόμενος στο ΚΑΑ με ημερήσιο νοσήλιο χρονίως πασχόντων.

Ο Οργανισμός αποζημιώνει τους συμβεβλημένους παρόχους με το ημερήσιο νοσήλιο που προβλέπεται από το κρατικό τιμολόγιο ή την ασφαλιστική αποζημίωση ή προκύπτει μετά από διαπραγμάτευση, με τους όρους και τις προϋποθέσεις που δύναται να θέτει ο Οργανισμός και σύμφωνα με την ισχύουσα κάθε φορά σύμβαση. Σε κάθε περίπτωση, η τιμή αποζημίωσης δεν μπορεί να υπερβαίνει το ποσό που προβλέπεται από την ισχύουσα νομοθεσία.

Στα εξαιρούμενα του νοσηλίου των ΚΑΑ-κλειστής νοσηλείας, περιλαμβάνονται όσα αναφέρονται στον παρόντα Κανονισμό (πίνακας 5, άρθρου 16 του παρόντος Κανονισμού) και στην κάθε φορά ισχύουσα νομοθεσία.

Στο ημερήσιο νοσήλιο περιλαμβάνονται: Φάρμακα, αναλώσιμα υλικά, είδη προσωπικής υγιεινής, καθετήρες σίτισης απλοί, ουροκαθετήρες, πάσης φύσεως επιθέματα, υγειονομικό υλικό, εξετάσεις, εκτός των εξαιρουμένων που ορίζονται στην παρούσα, καθώς και όλες οι αναγκαίες κατά περίπτωση πράξεις θεραπείας.

Απαγορεύεται η ηλεκτρονική συνταγογράφηση φαρμάκων και η ηλεκτρονική παραπομπή για εξετάσεις σε νοσηλευόμενους στα Κ.Α.Α. κλειστής νοσηλείας, παρά μόνο μετά το εξιτήριο.

Η δαπάνη για τις συσκευές μιας χρήσης (που ανήκουν στα εξαιρούμενα) που υποστηρίζουν προσωρινά, περιοδικά ή μόνιμα ατελείς ή καταργημένες λειτουργίες του οργανισμού, ή χρησιμοποιούνται για θεραπευτικές ή φαρμακευτικές μεθόδους, αποδίδεται από τον ΕΟΠΥΥ με λεπτομερή ιατρική γνωμάτευση για την αναγκαιότητα, η οποία διαβιβάζεται ηλεκτρονικά στον ΕΟΠΥΥ και φυλάσσεται στον ιατρικό φάκελο για την συνολική αξιολόγηση από τα αρμόδια υγειονομικά όργανα του ΕΟΠΥΥ.

Απαραίτητη προϋπόθεση για αποζημίωση πρόσθετων συσκευών μιας ή πολλαπλών χρήσεων είναι, το Κ.Α.Α. να διαθέτει ιατρό αντίστοιχης ειδικότητας προκειμένου, είτε να γνωματεύσει για την αναγκαιότητα μιας συσκευής είτε να εκτελέσει ιατρική πράξη που απαιτεί την πρόσθετη συσκευή.

Στις ιδιωτικές κλινικές, το αίτημα για τις γνωματεύσεις προέγκρισης  εισαγωγής ασθενών σε ΚΑΑ-ΚΝ, υποβάλλεται  από τον θεράποντα ιατρό σχετικής με την πάθηση ειδικότητας. Στην συνέχεια, εκτυπώνει το έντυπο της γνωμάτευσης και το συνυπογράφει ο επιστημονικός Διευθυντής της κλινικής. Κατόπιν το αναρτά στα επισυναπτόμενα έγγραφα και τέλος υποβάλλει  το αίτημα προς έγκριση ηλεκτρονικά. 

Η διαδικασία υποβολής ηλεκτρονικού αιτήματος για προέγκριση εισαγωγής της ανωτέρω γνωμάτευσης έχει ως εξής: 

www.eopyy.gov.gr -> πάροχος υγείας -> γνωμάτευση παροχών ΕΚΠΥ -> προσθήκη προσωπικών κωδικών πρόσβασης -> Διαχείριση -> γνωμάτευση ΚΑΑ-ΚΝ.   Αφού συμπληρωθούν όλα τα πεδία στην φόρμα, επιλέγετε το πεδίο «Αποστολή γνωμάτευσης για έγκριση»

Σε περίπτωση που ο θεράπων ιατρός  και ο επιστημονικός Διευθυντής είναι το ίδιο πρόσωπο, υποβάλλεται απευθείας το ηλεκτρονικό αίτημα χωρίς να είναι αναγκαία η ανάρτηση της υπογεγραμμένης γνωμάτευσης. 

Επιπρόσθετα έχει ενεργοποιηθεί και παρέχεται η δυνατότητα επικαιροποίησης ή και νέας εγγραφής, για ιατρούς των ιδιωτικών κλινικών ως προς την ιδιότητα Διευθυντής ή Επιστημονικός Υπεύθυνος, στο site του ΕΟΠΥΥ, στην εφαρμογή «Εγγραφή ιατρών για παροχές ΕΚΠΥ». 

Η δαπάνη των φαρμάκων που χορηγούνται στον δικαιούχο και εξαιρούνται του ημερήσιου ειδικού νοσηλίου αποδίδεται από τον ΕΟΠΥΥ. Για την αποζημίωση απαιτείται αναλυτική ιατρική γνωμάτευση από την οποία προκύπτει η αναγκαιότητα της χρήσης των φαρμάκων που εξαιρούνται του ειδικού ημερήσιου νοσηλίου, όπως προκύπτει και από το ιατρικό ιστορικό του τηρουμένου ιατρικού φακέλου, καθώς και τυχόν εργαστηριακό έλεγχο που συνάδει με την αναφερόμενη στη γνωμάτευση, αναγκαιότητα.

Η ιατρική γνωμάτευση φυλάσσεται στον ιατρικό φάκελο με ευθύνη της κλινικής. Η φαρμακευτική αγωγή υποβάλλεται ηλεκτρονικά για κάθε νοσηλευόμενο στο σύστημα του ΕΟΠΥΥ.

Ο Οργανισμός διατηρεί το δικαίωμα διαπραγμάτευσης του ημερήσιου ειδικού νοσηλίου με τα ΚΑΑ. Το κατόπιν διαπραγμάτευσης ποσό του ημερήσιου κλειστού νοσηλίου δεν μπορεί να είναι ανώτερο του οριζόμενου από τη κάθε φορά ισχύουσα νομοθεσία.

Πηγή: www.gov.gr